恶性肿瘤与血栓的关系

恶性肿瘤与血栓的关系存在两种模式，其一是恶性肿瘤的代谢产物或其他组织、血管的损伤激活凝血系统和血小板系统；其二是血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约10%~30%，其中以腺癌并发血栓的发生率最高，其中包括胰腺癌、支气管与肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌、恶性组织细胞瘤，白血病时更多发生的是DIC。癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达50%。在死于癌症患者的尸体解剖中，许多患者发现肺动脉血栓梗塞性病变。癌症猝死患者中，肺动脉栓塞可高达45%~55%。除肺外，其他脏器（如胃、脾等)也可见到多发性血小板栓子与纤维蛋白栓子，还可能出现多灶性脑组织栓塞性梗死。

恶性肿瘤患者出现高凝状态是并发血栓的根本原因。而引发高凝状态的具体机制包括血小板、凝血因子的激活、血管内皮的损伤、纤溶活性的改变、抗凝活性减弱等。

许多类型的癌细胞可促进血小板的聚集活性，触发血小板产生粘附、聚集、释放反应，从而引起血小板栓子形成，并为内源凝血途径的进一步激活提供场所许多癌症患者还存在血小板寿命缩短和数量增多，这与慢性消耗和同时存在的过度代偿的反映，常见于胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、乳腺癌、结肠癌、骨髓增生性疾病。单核-巨噬细胞与癌细胞接触后，在肿瘤免疫性淋巴细胞刺激下，合成释放大量组织因子。癌细胞对组织的损伤破坏，也可导致一定量的组织因子释放。癌组织在放疗、化疗作用下大量坏死，可以向血中释放大量组织因子或其他促凝物质，启动凝血途径。某些肿瘤细胞本身可以分泌促凝物质，对凝血因子（特别是因子X)激活作用，另外纤维蛋白原、因子V、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ均有不同程度的增高。肿瘤细胞中新生的血管内皮往往排列异常，另外肿瘤细胞也破坏正常的血管内皮，暴露内皮下成分，激活血小板和凝血系统。由于凝血系统的激活，许多癌症患者会出现继发性抗凝血活性降低。部分癌细胞可分泌纤溶抑制物，使机体纤溶活性降低，故易发生DIC,如肝癌细胞。结肠癌、膀胱癌等癌组织中也含有较强的纤溶抑制物，且其肿瘤组织中的血栓不易被溶解。

多数恶性肿瘤患者会出现血液高凝状态的现象在最初的研究中就被证实，而高凝状态的主要表现是血液的高粘滞现象。患者血液的高粘滞性使血流速度减慢，使由血路转移的癌细胞更容易接近和粘附于血管壁，形成癌栓，同时高粘滞的血液也会减弱微血管挤压对肿瘤细胞或癌栓的机械性损伤。更重要的是，血液的粘滞性增强也会强烈地激活血小板，使血小板与肿瘤细胞之间的相互作用更为密切，由于肿瘤细胞分泌的血小板凝集活性因子能诱导血小板在肿瘤细胞表面粘附、聚集、释放，导致肿瘤细胞被血小板所包裹（纤维蛋白原的包裹作用亦非常重要)，使患者体内的免疫监视系统对肿瘤细胞的识别能力降低，避免癌细胞与巨噬细胞接触而激活巨噬细胞，从而保护了肿瘤细胞不被免疫系统所杀灭，同时也使肿瘤细胞由于栓子的形成而滞留于毛细血管。此外，血小板释放的活性物质可诱导内皮细胞收缩而暴露出内皮下基质膜，有利于细胞吸附于基质膜以及痘细胞从血液侵入组织。癌细胞在转移灶部位的克隆和生长也需要血小板来源的生长因子加以促进。由此说明，高凝状态（特别是高粘滞状态)的血液是癌细胞转移、复发的重要条件和参与因素，而血小板在这一过程中的作用是非常显著的。随后，在这一基础上的许多动物模型的研究证实，抗凝血药物，抗血小板药物能够减少癌细胞转移病灶的数量，但直至目前，临床上在对癌症患者进行抗血小板药物的使用仍然因可能会引起出血倾向而没有被广泛普及。

另一种现象是，某些肿瘤组织中含有丰富的纤溶酶原激活剂，如前列腺癌。不仅可以由于凝血系统激活引发DIC外，还可以因激活剂大量释放而导致原发性纤溶综合征。对纤溶系统具有激活作用的恶性肿瘤还包括乳腺癌、甲状腺癌、肺癌、黑色素瘤、这些肿瘤可以因出现反复原发性纤溶而导致出血。恶性肿瘤患者可因长期卧床引起血流淤滞，放疗、化疗、手术损伤引起组织因子释放与纤溶活性受抑制，这些因素均可促进或加重恶性肿瘤血栓倾向的发展。

血栓形成与恶性肿瘤的生长及迁徙有明显影响。首先，血小板对肿瘤细胞迁徙的促进作用。血小板释放前列腺素改变肿瘤细胞cAMP的水平，控制肿瘤细胞的生长、繁殖、转移；血小板释放的促丝状分裂因子可对肿瘤细胞的生长具有增强作用；血小板释放的正离子蛋白、5-羟色胺与其他活性胺可引起血管通透性增强，有利于癌细胞的转移。所以药物抑制血小板的功能可以成为肿瘤治疗的重要辅助手段。另外，纤维蛋白原对肿瘤细胞的保护作用。纤维蛋白原所形成的纤维蛋白网络可以保护肿瘤细胞免受机体防御机制的消灭。纤维蛋白形成还可以作为支持物为癌细胞提供“落户”的场所和基本营养条件。

因此，应结合临床表现及各项检查数据，对患者的状态进行综合评判，以确定治疗的方案。